InSightYou
insightyou.org

Truffle Session
Informed Consent & Health Declaration

Before participating in a guided psilocybin truffle session with InSightYou, every participant must complete this form in full. This is a legal requirement and a commitment to your own safety and the safety of everyone in the group. Please answer all questions honestly. There are no wrong answers — only complete ones.

Truffel Sessie
Geïnformeerde Toestemming & Gezondheidsverklaring

Voordat u deelneemt aan een begeleide psilocybine truffel sessie bij InSightYou, dient elke deelnemer dit formulier volledig in te vullen. Dit is een wettelijke vereiste en een verplichting voor uw eigen veiligheid. Beantwoord alle vragen eerlijk en volledig.

Personal Details Persoonlijke Gegevens

Health Screening Gezondheidsscreening

The following conditions may make psilocybin use unsafe. Answer all questions honestly. If you answer YES to any question, this does not automatically disqualify you — we will review your form and contact you before the session. Withholding information puts you and the group at risk.

De volgende aandoeningen kunnen psilocybinegebruik onveilig maken. Beantwoord alle vragen eerlijk. Een JA-antwoord betekent niet automatisch dat u niet kunt deelnemen — wij beoordelen uw formulier en nemen contact met u op.

Have you ever been diagnosed with schizophrenia, schizoaffective disorder, or psychosis?Including family history of these conditions Bent u ooit gediagnosticeerd met schizofrenie, schizoaffectieve stoornis of psychose?Inclusief familiegeschiedenis
Do you have a personal or family history of bipolar disorder (type I)?Bipolar II or cyclothymia — please mention in notes below Heeft u of een eerstegraadsfamilielid een geschiedenis van bipolaire stoornis (type I)?
Have you ever experienced a psychotic episode?Even if not formally diagnosed Heeft u ooit een psychotische episode meegemaakt?Ook als er geen formele diagnose is gesteld
Do you have a history of severe dissociative episodes or depersonalization disorder? Heeft u een geschiedenis van ernstige dissociatieve episodes of depersonalisatiestoornis?
Do you currently take any psychiatric medication?Including antidepressants, antipsychotics, mood stabilizers, lithium, MAOIs Gebruikt u momenteel psychiatrische medicatie?Inclusief antidepressiva, antipsychotica, stemmingsstabilisatoren, lithium, MAO-remmers
Do you have cardiovascular disease, high blood pressure, or a heart condition?Psilocybin temporarily raises heart rate and blood pressure Heeft u hart- en vaatziekten, hoge bloeddruk of een hartaandoening?Psilocybine verhoogt tijdelijk de hartslag en bloeddruk
Are you pregnant or breastfeeding? Bent u zwanger of geeft u borstvoeding?
Do you have epilepsy or a history of seizures? Heeft u epilepsie of een geschiedenis van aanvallen?
Are you currently in a mental health crisis, severe depression, or active suicidal ideation?If you are in crisis, please seek immediate professional support before booking Bevindt u zich momenteel in een geestelijke gezondheidscrisis of actieve suïcidale gedachten?Zoek onmiddellijk professionele hulp als u in crisis bent
Do you have any other medical condition, allergy, or concern we should know about?Including diabetes, liver conditions, immune disorders Heeft u een andere medische aandoening, allergie of bezorgdheid die wij moeten weten?

Informed Consent & Agreement Geïnformeerde Toestemming & Overeenkomst

Nature of the Experience

Psilocybin truffles are legal in the Netherlands. The experience involves altered states of consciousness that may include intense emotions, visual phenomena, altered perception of time, and deep introspection. The effects typically last 4–6 hours and vary significantly by individual.

Facilitated but Not Medical Treatment

This session is a facilitated inner exploration experience. It is not medical treatment, therapy, or a substitute for professional mental health care. InSightYou guides and facilitates the environment, the set, and the setting. We are not responsible for outcomes related to pre-existing conditions that were not disclosed.

Controlled Environment

InSightYou is responsible for: the quality and dosage of the truffles provided, the physical safety of the space, the facilitation process, and the presence of trained guides throughout the entire session. We do not accept responsibility for participants who arrive under the influence of other substances, or who have withheld relevant health information.

Assumption of Risk

I understand that despite all precautions, participation in this session involves inherent psychological and physical risks. I voluntarily assume these risks. I acknowledge that InSightYou, its facilitators, and its affiliates are not liable for any adverse psychological experiences, physical reactions, or any outcomes arising from my participation, provided that all safety protocols were followed.

Confidentiality

All information shared in this form and during the session is kept strictly confidential and stored securely. Your data will not be shared with third parties except in cases of medical emergency.

Conduct

I agree to follow all instructions from the facilitators, to remain in the designated space during the session, and to disclose any unexpected symptoms immediately. I understand that facilitators reserve the right to end the session for any participant whose behaviour poses a risk to themselves or others.

Aard van de Ervaring

Psilocybine truffels zijn legaal in Nederland. De ervaring omvat bewustzijnsverandering die intense emoties, visuele fenomenen, gewijzigde tijdperceptie en diepe introspectie kan omvatten. De effecten duren doorgaans 4–6 uur en variëren sterk per individu.

Begeleide Ervaring, Geen Medische Behandeling

Deze sessie is een begeleide innerlijke verkenningservaring. Het is geen medische behandeling, therapie of vervanging voor professionele geestelijke gezondheidszorg. InSightYou begeleidt de omgeving, de set en de setting. Wij zijn niet verantwoordelijk voor uitkomsten die verband houden met niet-gemelde pre-existente aandoeningen.

Gecontroleerde Omgeving

InSightYou is verantwoordelijk voor: de kwaliteit en dosering van de verstrekte truffels, de fysieke veiligheid van de ruimte, het begeleidingsproces en de aanwezigheid van getrainde begeleiders gedurende de gehele sessie.

Aanvaarding van Risico

Ik begrijp dat deelname aan deze sessie inherente psychologische en fysieke risico's met zich meebrengt. Ik aanvaard deze risico's vrijwillig. Ik erken dat InSightYou, haar begeleiders en haar medewerkers niet aansprakelijk zijn voor negatieve psychologische ervaringen, fysieke reacties of uitkomsten voortvloeiend uit mijn deelname, mits alle veiligheidsprotocollen zijn gevolgd.

Vertrouwelijkheid

Alle informatie die in dit formulier en tijdens de sessie wordt gedeeld, wordt strikt vertrouwelijk behandeld en veilig opgeslagen. Uw gegevens worden niet gedeeld met derden, behalve in geval van een medisch noodgeval.

Gedragsregels

Ik ga akkoord met het volgen van alle instructies van de begeleiders, het blijven in de aangewezen ruimte tijdens de sessie en het onmiddellijk melden van onverwachte symptomen.

Your data is stored securely and never shared with third parties. Uw gegevens worden veilig opgeslagen en nooit gedeeld met derden.

✦

Thank you. We have received your waiver. Bedankt. Wij hebben uw formulier ontvangen.

We will review your health declaration and be in touch via email before your session date. If you have any questions, please contact us. Wij beoordelen uw gezondheidsverklaring en nemen voor uw sessiedatum contact met u op via e-mail.